ผศ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์
ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว
คณะแพทยศาตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
ปัจจุบันการแพทย์มีความก้าวหน้า มีเครื่องมือหลากหลายที่สามารถจะทำให้คนไข้มีชีวิตอยู่ได้ยาวนานขึ้น แต่ในบางครั้งเมื่อเกิดความเจ็บป่วยก็ทำให้เกิดความลำบากในการตัดสินใจว่าการรักษาจะออกมาในรูปแบบใด ทั้งกับแพทย์ คนไข้ และครอบครัว
การรักษาที่ไร้ประโยชน์คืออะไร?
เมื่อแพทย์พิจารณาแล้วว่าโอกาสที่จะหายจากโรคมีน้อยกว่า 1% ก็จะเรียกว่าไร้ประโยชน์ ในอีกมุมมองหนึ่งที่อาจจะไม่เกี่ยวข้องกับทางการแพทย์ เพราะเป็นเรื่องของคนไข้และครอบครัว เช่น คนแต่ละคนมีความต้องการ มีความคาดหวังต่อสุขภาพของตัวเองรวมถึง รูปแบบของชีวิตตัวเอง โดยเฉพาะเมื่อป่วยหนักหรืออยู่ในระยะท้าย
ปัจจุบันยังไม่มีนิยามที่สามารถใช้พิจารณาการรักษาที่ไร้ประโยชน์ที่สามารถตอบโจทย์ได้ทุกกรณี บางองค์กรแนะนำว่าอาจจะใช้คำว่า “การรักษาที่ไม่เหมาะสม” หรือ “Potentially Inappropriate” เป็นการรักษาที่มีโอกาสที่บรรลุผลบางอย่างแม้มีโอกาสเกิดขึ้นน้อย เช่น ทำให้ผู้ป่วยรอดชีวิตเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย อาจจะอยู่ได้ยาวนานขึ้น 2-3 สัปดาห์ หรืออยู่ในสภาพที่ต้องนอนห้อง ICU พูดกับใครไม่ได้ สื่อสารกับใครไม่ได้แล้วอาจจะต้องมีเจาะ สอด ใส่ บางสิ่งเข้าไปในร่างกาย สุดท้ายก็จะเสียชีวิตในเวลาไม่นาน
ถ้าหมอคิดว่าจะให้การรักษาแบบนั้นคนไข้ไม่ต้องการ ได้พิจารณาร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวแล้ว โดยยึดหลักความต้องการความเชื่อการให้คุณค่าความหมายของชีวิตผู้ป่วยแล้ว จุดนี้ก็จะเป็นมุมที่พิจารณาว่าการรักษาที่ทีมแพทย์ให้ไปอาจจะไม่เป็นการรักษาที่เหมาะสมที่จะไปยื้อชีวิตคนไข้
ต้องทำอะไรแค่ไหนถึงเรียกว่า “ดีพอ”
โจทย์ในเรื่องของความไร้ประโยชน์ มีอยู่ประมาณ 3 ประเด็น ที่ต้องพิจารณา ก็คือ เราจะ “ทำอะไร” จะให้การรักษาอย่างไรบ้าง และ “แค่ไหน” ถึงจะเรียกว่า “ดีพอ” สำหรับคนไข้แต่ละราย จะให้ดีที่สุดก็ควรเป็นการร่วมกันตัดสินใจของทั้งสามฝ่ายก็คือ ทีมแพทย์เอง คนไข้ซึ่งเป็นคนที่สำคัญที่สุดในสถานการณ์นี้ และครอบครัวของคนไข้ มาร่วมกันชั่งน้ำหนัก ว่าทางเลือกได้ผลลัพธ์การรักษาที่ตรง หรือ ไม่ตรง กับความต้องการของแต่ละฝ่ายอย่างไร โดยที่ให้น้ำหนักไปที่การตัดสินใจของคนไข้มากที่สุด
ความท้าทายในการตัดสินใจเรื่องการรักษา
- ข้อมูลทางการแพทย์ที่บางครั้งมีจำกัด ไม่สามารถใช้อ้างอิงได้ในทุกสถานการณ์ ด้วยโรคที่เป็นอาจจะยากสำหรับแพทย์ที่จะบอกได้ในขณะนั้นว่าจะหายหรือไม่ หรือผลลัพธ์ในการรักษาจะออกมาในรูปแบบใด
- ความไม่แน่นอนของการพยากรณ์โรค มีงานวิจัยบอกว่าถ้าให้หมอคาดคะเนการพยากรณ์โรคของคนไข้ จะพบว่าส่วนใหญ่ประมาณหนึ่งในสามหมอจะพยากรณ์โรคได้ถูกต้องตรงกับระยะเวลาที่คนไข้จะมีชีวิตอยู่จริง ๆ
- การสื่อสารระหว่างแพทย์ ผู้ป่วย และ ครอบครัว หรือแม้แต่ระหว่างตัวคนไข้กับครอบครัว คนในครอบครัวเองก็มีแนวโน้มที่ต้องการปกป้องความรู้สึกของคนไข้ เช่น ไม่อยากพูดคุยเรื่องความเจ็บป่วย หรือว่าบางครั้งก็ไม่ให้หมอบอกคนไข้ถึงอาการที่เป็นอยู่ แน่นอนว่าพอมาถึงจุดวิกฤตที่จะต้องตัดสินใจ คนที่สำคัญกับคนไข้ทุกคนก็มักจะต้องมาเยี่ยมคนไข้หรือมาคุยกับหมอ จะเป็นจุดที่ตัดสินใจได้ยากเพราะแต่ละคนได้ข้อมูลที่ต่างกัน เข้าใจสถานการณ์ที่ต่างกัน
- มุมมองและการยอมรับเรื่องความตายของผู้ป่วย และครอบครัวที่แตกต่างกัน หากในครอบครัวที่การพูดคุยเรื่องความตายเป็นเรื่องที่ยอมรับได้เป็นเรื่องที่ครอบครัวสามารถเปิดอกคุยกันได้ ก็มีแนวโน้มที่จะตัดสินใจเรื่องเหล่านี้ได้ง่ายกว่า
- ญาติไม่ทราบความต้องการของผู้ป่วยมาก่อน และเมื่อต้องตัดสินใจผู้ป่วยก็มักอยู่ภาวะที่สื่อสารไม่ได้ เมื่อมีปัญหาเรื่องการสื่อสาร มีมุมมองที่ไม่กล้าคุยว่าหากป่วยหนักจะทำอย่างไรก็ทำให้ญาติไม่ทราบความต้องการของคนไข้ ถ้าคนไข้สามารถบอกความต้องการได้ก็จะง่ายต่อการตัดสินใจได้มากขึ้น
“ทางออก” ในการตัดสินใจเรื่องการรักษา
- คิด วางแผนให้ตัวเองมากขึ้น คำถามไม่ใช่ว่าเราจะตายหรือเปล่า …แต่เราจะตายอย่างไร ทางเลือกที่เราตัดสินใจมีผลต่อชีวิตในช่วงท้ายของเราว่าจะเป็นอย่างไร โดยเฉพาะตัวคนไข้เองควรมีการวางแผนให้ตัวเองมากขึ้น ถ้าได้ลองคิดและเลือกตัดสินใจให้ตัวเองไว้ก่อนว่าวันนั้นเราอยากมีชีวิตแบบไหน อย่างไร ก็จะเป็นการเริ่มต้นที่ดี
- คุย ให้คนใกล้ตัวทราบถึงความต้องการของเราในการดูแล หากต้องป่วยหนัก หรืออยู่ในระยะท้ายอยากให้คนอื่นดูแลเราอย่างไร คนไข้หลายคนที่อาจจะเคยคิดไว้หมดแล้วว่าถ้าป่วยหนัก หมอวินิจฉัยแล้วว่ารักษาไม่หาย อยากจะให้ทำ หรือไม่อยากให้ทำอย่างไร แต่ไม่เคยคุยให้คนรอบข้างฟัง หรือบางครั้งพอเริ่มจะพูดเรื่องนี้ขึ้นมาคนในครอบครัวก็อาจจะเบี่ยงประเด็น เพราะเห็นว่าอาการยังดีอยู่ จึงควรที่จะบอกให้คนอื่นทราบว่าอยากให้เขาดูแลเราอย่างไร
- เลือก คนที่เราวางใจ เมื่อเราป่วยหนัก สื่อสารไม่ได้ คน ๆ นั้นจะสามารถแจ้งให้แพทย์ทราบถึงความต้องการในการดูแลแทนตัวเราได้
- บันทึกความต้องการของเรา ให้ทีมแพทย์ที่ดูแลทราบ สามารถบันทึกความต้องการเหล่านี้ได้ในหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข หรือ living will การบันทึกก็เป็นขั้นตอนสุดท้ายที่สำคัญ
นอกจากประเด็นเรื่องการรักษาที่ไร้ประโยชน์ที่ได้นำเสนอไปแล้ว สิ่งสำคัญก็คือความต้องการ มุมมองของตัวคนไข้เอง ว่าชีวิตที่เขาต้องการโดยเฉพาะช่วงสุดท้ายเขาอยากได้ชีวิตแบบไหน อย่างไร ซึ่งจะช่วยให้หมอพิจารณาได้ว่าการรักษาใดที่จะเป็นการรักษาที่เกิดประโยชน์ต่อคนไข้